In implantologia è meglio usare l’esagono interno od esterno?
chirurgia orale endodonzia implantologia odontoiatria prevenzione protesi Mar 28, 2016
Molte volte mi sono sentito chiedere: “ tu usi gli esagoni esterni o quelli interni?” molte altre ho sentito discussioni sulla presunta superiorità dell’una rispetto all’altra piattaforma implantare. Ho spesso risposto con una storiella che mi son inventato più di 10 anni fa ma dopo un po’ l’ho sentita spacciare sotto forma seria. In realtà è uno scherzo che mi sono inventato lì per lì anche se il finale è poi realtà.
Io credo che Branemark avesse tanti anni fa uno studio come il mio (mi definisco un dentista di campagna) in un condominio anni sessanta. Sotto il mio studio c’era una merceria (Wanda) che è sempre stata la mia fornitrice ufficiale di fili retrattori primari (cucirini n. 16 nero) e un auto ricambi (quello c’è ancora) dove non mancano parti metalliche. Branemark (lo chiamerò d’ora in avanti Brunemark) voleva sperimentare delleviti in titanio per osso. Affacciatosi, chiese ai ricambisti amici. Di mandargli dei tondini in titanio.
Quelli dissero subito che gli erano rimasti solo quelli di 4 mm di diametro. Furono fresati per ottenere un impianto a vite questo risultò essere di 3.75. Se gli fossero rimasti quelli da 4.10 oggi gli impianti standard sarebbero da 3.85. Brunemark sapeva che era fondamentale che l’impianto fosse stabile. Fece quindi un buco nella scrivania di legno con una fresa più piccola e provo ad avvitare con le dita l’impianto il cui diametro era più grande. La vite gli scivolava e per avvitarla avrebbe dovuto ingrandire il buco con diminuzione della stabilità finale. Ebbe così una idea folgorante.
La sua Patria, la Svezia, era e tuttora è la sede di una organizzazione che cerca di provocare la fine del mondo tramite l’interruzione delle nascite (perlomeno fra coppie regolari). Si chiama IKEA. Quando al sabato pomeriggio tua moglie ti annuncia che la devi accompagnare all’IKEA per comprare un mobile decidi che dalla prossima settimana ti farai l’amante (non assunta all’IKEA). Ti toccherà così comprare un mobile che con l’apposita cassetta di montaggio dovrai montare tu e ti avanzeranno circa venti viti che non sai dove dovevano essere collocate, in futuro passerai vicino al mobile rasentando il muro in vista del suo inevitabile crollo.
Fu così che Brunemark decise di usare il cacciavite della cassetta di montaggio dell’IKEA. Fatto un taglio sulla testa cercò di nuovo di avvitarla nel buco piccolo ma il cacciavite scivolava e non faceva procedere l’inserzione della vite. Era tardi, così prese la macchina e andò a casa, dove era ancora pericolante il mobile montato il mese precedente. Dopo 2 chilometri bucò la ruota anteriore sinistra. Scese dicendo delle parolacce che neanche un maremmano come me si immagina e decise di cambiare la ruota.
Staccata la coppa della ruota ebbe una folgorazione, si accorse che esisteva una forma geometrica che assicurava la migliore capacità di torsione rispetto al numero di facce ed alla massa (qui sono serio) ed erano i bulloni esagonali. Decise così di mettere sulla testa degli impianti degli esagoni che permisero di avvitare l’impianto con sufficiente forza e con direzione precisa. Dopo l’avvitamento l’esagono doveva essere nascosto con l’uso di monconi che si chiamavano Standard in modo che la protesi si accoppiasse agli appoggi implantari con superfici piatte “flat to flat” perché le pareti dell’esagono avrebbero creato problemi alla passività della protesi. Quindi gli esagoni esterni non sono stati inventati come sistema antirotazionale per i monconi ma per avvitare una vite grossa dentro un buco piccolo.
II PARTE
Perchè sono nati gli esagoni esterni?
Un mio amico che faceva il rappresentante farmacologico di qualche farmaco diceva, per scherzare, “Non so se guarisce ma certamente mi arricchisce”. Fu così che probabilmente qualche invidioso, vedendo i soldi che si facevano gli svedesi, decise di copiare gli impianti. Questi erano però protetti da un brevetto.
Fu così che si riunirono i migliori cervelli delle aziende concorrenti e dopo lunga e ponderosa riflessione decisero che potevano produrre gli impianti saltando il brevetto. Invece dell’esagono esterno avrebbero inserito nella testa dell’impianto un esagono interno. Erano nati gli esagoni interni. Nella storia successiva vennero poi adottate altre forme come l’ottagono vari tipi di lobature e così via.
Come spesso succede in Italia vi fu una divisione tra Guelfi e Ghibellini cioè tra sostenitori dell’esterno e quelli dell’interno. Ho sentito valutazioni a dir poco fantasiose per giustificare la scelta dell’uno o dell’altro tipo di connessione. la maggior parte erano del tutto pretestuose. Come l’affermazione che l’esagono interno sposta più in basso il fulcro del possibile movimento di leva di un impianto aumentandone la sua resistenza. In realtà quando il moncone è serrato sulla testa dell’impianto quale sia la connessione dobbiamo partire dal presupposto che formano u corpo unico quindi il fulcro assolutamente non cambia.
Altra tipica affermazione è stata quella di una superiorità estetica dell’esagono interno dove sarebbe possibile preparare la spalla marginale più vicino alla testa dell’impianto avendo il moncone dell’esagono interno più spessore a quel livello. Io preparo i monconi implantari a finire dal 1995 quindi il problema non me lo sono posto.
Certo esistono tra i due tipi di piattaforma delle differenze di tipo essenzialmente operativo in quanto non sono meccanicamente parlando la stessa cosa. Te le elencherò qui di seguito in modo che tu ci possa ragionare nel momento in cui devi fare la protesi su una di queste due possibili piattaforme. Per semplicità di discorso non prenderemo qui in considerazione l’accoppiamento conico.
Osteointegrazione: non vi sono differenze.
Estetica: non vi sono differenze.
Difficoltà operativa: dal punto di vista chirurgico non vi sono differenze tranne che nel campo delle impronte.
Inserzione dei transfer da impronta: nell’esagono interno il posizionamento è più semplice perché se mal posizionato non lo avviti mentre nell’interno dovrai controllare che gli esagoni siano adeguatamente centrati (ti spiegherò come nella lezione sulle impronte su impianti).
Blocco rigido dei transfer: nell’esterno è sempre possibile farlo, negli interni (con pareti lunghe) quasi mai, il che ti richiede di fare una seconda impronte sui monconi oramai posizionati in bocca.
Svitamento del moncone: è minore nell’esagono interno che andrebbe usato (per i fans dell’esterno) nei denti singoli.
Protesi avvitata: nell’esterno è alcune volte fattibile senza monconi intermedi (costano) nell’interno è obbligatorio usarli.
Frattura dell’impianto: sembra sia leggermente superiore nell’interno (a parità di altri parametri), occorrerebbero però studi (RCT) a più lungo termine.
Infine ricorda: se sei un fans di un tipo di esagono e ti regalano cento impianti dell’altro tipo (è solo una ipotesi, smetti di sorridere) cosa fai, li butti via?